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Exame do líqüido cefalorraquidiano (líquor)

 

O líquor ou líqüido cefalorraquidiano (LCR) é produzido por estruturas localizadas dentro do sistema nervoso central (SNC), mais especificamente, dentro dos ventrículos cerebrais, que compõem o chamado plexo coróide. A produção faz-se mediante ultrafiltração do sangue arterial que circula em tais plexos, à proporção de aproximadamente 500 ml ao dia. Entretanto, apenas 150 ml permanecem em qualquer momento dentro do SNC, devido á constante reabsorção ao nível das granulações de Pacchioni, no interior do seios venosos da dura mater.

O exame do LCR pode ser feito após retirada de pequena quantidade através de punção lombar ou sub-occipital, geralmente 10 ml em um adulto. Na punção lombar, também chamada raquicentese, o paciente fica deitado de lado sobre a mesa de exame e a agulha é inserida entre a 4a. e a 5a. vértebras lombares. Esta abordagem visa o espaço sub-aracnóide  (espaço ocupado por LCR, situado entre a pia mater e a aracnóide, as meninges mais internas e mais delicadas).  No caso de punção sub-occipital, o paciente fica sentado e a agulha é introduzida entre o osso occipital e a 1a. vértebra cervical, permitindo acesso a uma parte do sistema onde circula o LCR, no caso, a cisterna magna, dependência do espaço sub-aracnóide intracraniano.

A escolha da área a ser puncionada tem a ver com a experiência do profissional e com algumas indicações clínicas. A abordagem por via lombar envolve menos riscos e exige muito menos experiência que a sub-occipital. Por outro lado, quando se suspeita de uma compressão medular, a abordagem deve ser lombar, para definir melhor as características do LCR abaixo do ponto de compressão. Quando há suspeita de hipertensão intracraniana, comprovada pela presença de edema de papila, prefere-se, quando possível, inverter a ordem dos procedimentos e obter uma tomografia computadorizada do encéfalo ou uma ressonância magnética, antes de proceder ao exame do LCR. Nos casos suspeitos de meningite, a punção lombar ou sub-occipital estão indicadas.

O examinador tem sempre de trazer em mente as vantagens (muitas) e algumas limitações á realização deste exame. Uma das razões que nos levam a evitar a punção liquórica, seja lombar ou sub-occipital é a suspeita da existência de herniação intracraniana, seja dos lobos temporais, seja das amídalas cerebelares. Nos casos de compressão medular, também, pode-se proceder a tal inversão de ordem, pois a ressonância magnética da medula espinhal poderá localizar o sítio de compressão e identificar a etiologia, sem o risco de acentuara a disfunção já existente. O exame de líquor poderá então ser realizado com melhor conhecimento da lesão existente, no caso de ser uma lesão que ocupa espaço (tumor, granuloma, abscesso,etc).

Ao fazer-se a punção lombar, mede-se a pressão inicial, recolhem-se cerca de 10 cc de LCR e mede-se a pressão final. A pressão inicial varia de 110 mm H2O na criança pequena até 180 mm/H2O, no adulto. Pessoas obesas podem ter até 250mm/H2O de pressão inicial. A punção deve ser feita com agulha fina (20 ou 22) e com o bisel paralelo ao eixo da coluna, para minimizar a saída de LCR após a punção. O paciente deve permanecer deitado por algum tempo, lembrando-se que pode ocorrer cefaléia pós-punção, devida à descompressão causada pela retirada do LCR e do vazamento que pode continuar acontecendo após a remoção da agulha. A punção sub-occipital registra menor índice de cefaléia  mas só deve ser feita por profissionais experientes com o procedimento.

                                                                                            parte 2